心肌炎(myocarditis)是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性兩大類。前者由病毒、細(xì)菌、螺旋體、立克次體、霉菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等感染所致，后者包括過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性心肌炎如風(fēng)濕性以及理化因素或藥物所致的心肌炎等。本節(jié)重點(diǎn)討論病毒性心肌炎。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟 【病因和發(fā)病機(jī)制】 由柯薩奇病毒感染引起者約占40%。其它病毒有：埃可(ECHO)，脊髓灰質(zhì)炎，腺病毒40、41，流感、副流感病毒，麻疹，腮腺炎，乙型腦炎、肝炎病毒，帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、艾滋病毒、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。病毒作用于心肌的方式是直接侵犯心肌以及心肌內(nèi)小血管損傷。由免疫機(jī)制產(chǎn)生心肌損害在心肌炎的發(fā)病中起著重要作用。病毒的直接侵害和免疫反應(yīng)介導(dǎo)致使心肌細(xì)胞損害，使心臟舒縮功能障礙；病變?nèi)衾奂案]房結(jié)、房室結(jié)、束支等起搏或傳導(dǎo)系統(tǒng)，則可引發(fā)各種類型的心律失常。此外，本病還可能與硒缺乏及HLA類抗原異常表達(dá)有關(guān)。由柯薩奇B組病毒感染引起的心肌炎，最終約10%演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病。 【臨床表現(xiàn)】 病人常先有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、倦怠、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛或心前區(qū)隱痛、頭暈、呼吸困難、浮腫，甚至Adams-Stokes綜合征；極少數(shù)患者出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。體格檢查可發(fā)現(xiàn)：(1)與發(fā)熱不平行的心動(dòng)過(guò)速或心率異常緩慢、各種心律失常；(2)心臟正?；蜉p度擴(kuò)大，顯著的心臟擴(kuò)大提示心肌損害嚴(yán)重；(3)第一心音減弱或分裂，心音可呈胎心律樣；若同時(shí)有心包受累，則可聞及心包摩擦音；心尖區(qū)可聞及第3心音及收縮期(一般不超過(guò)三級(jí))或舒張期雜音，系由心臟擴(kuò)大致二尖瓣關(guān)閉不全或相對(duì)狹窄所致，心肌炎好轉(zhuǎn)后雜音可消失；(4)可發(fā)現(xiàn)各種心律失常；(5)重癥心肌炎者可出現(xiàn)左心或左、右心同時(shí)發(fā)生衰竭的體癥，如肺部簟⒕本猜讎擰⒏臥嘀狀?、陷喿谍x∏檠現(xiàn)卣嚦沙魷中腦蔥孕菘恕 【輔助檢查】 1.心電圖 (1)竇性心動(dòng)過(guò)速、緩慢心律失常、一至三房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。部分患者起病后迅速出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，為猝死的原因之一。 (2)2個(gè)以上R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置、平坦或降低＜R波的1/10，亦可表現(xiàn)為T(mén)波深倒 (3)2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波；有的患者可見(jiàn)R波幅度減低。合并心包炎者常有ST段上升，若單純表現(xiàn)為ST段抬高呈單向曲線，則可能與心包及心包下心肌受累有關(guān)。少數(shù)病人心電圖可酷似急性心肌梗死，表現(xiàn)為ST段抬高呈單向曲線、病理性Q波。 (4) 頻發(fā)房性、房室交界性或室早，早搏可為單源、多源、成對(duì)，多數(shù)室早無(wú)固定的聯(lián)律間期，提示存在異位興奮灶?？梢?jiàn)自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室速，心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)少見(jiàn)，為猝死的原因之一。 2.影像學(xué)檢查 胸部X線、超聲心動(dòng)圖、核素心臟檢查，可發(fā)現(xiàn)心臟增大、心功能減退等表現(xiàn)。 3. 其它實(shí)驗(yàn)室檢查： (1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，急性期血沉可增快，C反應(yīng)蛋白升高。從咽拭子或糞便或心肌組織中分離出病毒。 (2) 病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH、肌鈣蛋白1或T明顯增高，且在急性期中有動(dòng)態(tài)變化。 (3) 在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 (4)病毒抗體、病毒特異性IgM檢測(cè)陽(yáng)性。 (5)心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測(cè)及病理學(xué)檢查。 【診斷和鑒別診斷】 (一)診斷病毒性心肌炎的診斷必須建立在有心肌炎證據(jù)和病毒感染證據(jù)的基礎(chǔ)上。為此，必須具備： 1.心肌炎的臨床表現(xiàn) 有胸悶、心悸、心臟擴(kuò)大、心律失?；蛐牧λソ叩刃呐K明顯受損的表現(xiàn)，心電圖上有ST-T改變與異位心律或傳導(dǎo)阻滯等心肌病變的證據(jù)。 2.病毒感染的證據(jù) ①有發(fā)熱、腹瀉或流感癥狀，發(fā)生后不久出現(xiàn)心臟癥狀或心電圖變化。②血清病毒中和抗體測(cè)定陽(yáng)性結(jié)果。如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等）滴度(在起病早期和2～4周各取血標(biāo)本一次)，如二次抗體效價(jià)示升高4倍以上或其中一次抗體效價(jià)≥640者為陽(yáng)性。③咽、肛門(mén)病毒分離，如陽(yáng)性有輔助診斷意義，但其意義須與陽(yáng)性中和抗體測(cè)定結(jié)果相結(jié)合。④用聚合酶鏈反應(yīng)法從糞便、血清或心肌組織中檢出病毒RNA。⑤心肌活檢，從心肌組織中檢測(cè)到病毒RNA。 (二)鑒別診斷在考慮病毒性心肌炎診斷的同時(shí)，應(yīng)除外β受體功能亢進(jìn)、甲亢、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患，如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山病（克山病地區(qū)）等。如有條件必需進(jìn)行上述任何一項(xiàng)病原學(xué)檢查。 【治療】 急性期以采用自由基清除劑如維生素C等治療為主，抗病毒治療為輔。慢性期主要是自身免疫性損害和心功能不全，故應(yīng)以改善心功能為主，難治性者加用免疫抑制劑。 1.休息和飲食 應(yīng)盡早臥床休息，急性期臥床不應(yīng)少于3個(gè)月，至恢復(fù)期(即6～9個(gè)月)可過(guò)渡到下午半日臥床休息。有心臟增大者，臥床休息應(yīng)延長(zhǎng)至心胸比率接近正常后，再開(kāi)始有計(jì)劃地活動(dòng)。心力衰竭者應(yīng)完全臥床。進(jìn)易消化和富含蛋白質(zhì)的食物。 2.抗感染治療 (1)抗病毒治療：主要用于疾病的早期。 ①三氮唑核苷(利巴韋林，Ribavirin)：10～15mg/kg/d，分2次肌內(nèi)注射或靜脈點(diǎn)滴。 ②干擾素：1.5～2.5萬(wàn)U肌內(nèi)注射，1次/d，5～10天為1個(gè)療程，隔2～3天后可重復(fù)1療程。 ③抗柯注射液：系從低毒而明顯抗柯薩奇B病毒的苦參中提取，現(xiàn)已制成純度為99.43%的抗柯注射液,能明顯改善癥狀及體征。 (2)抗菌治療：一般常規(guī)應(yīng)用青霉素1～2周。慢性心肌炎時(shí)，應(yīng)注意治療或清除細(xì)菌感染灶，如慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎、中耳炎等。 (3)中藥：黃注射液40g靜滴，1次/d，共2周。?；撬?g/次，口服，3次/d，療程1～10個(gè)月。中草藥板蘭根、連翹、大青葉、虎仗、苦參等可能對(duì)病毒感染有效。 3.營(yíng)養(yǎng)心肌 急性心肌炎時(shí)應(yīng)用自由基清除劑，包括靜脈或口服維生素C、服輔酶Q10、VitBco、ATP、肌苷、環(huán)化腺苷酸、細(xì)胞色素C、丹參等。 4.提高免疫功能 (1)胸腺肽：10mg或0.1mg/kg，肌內(nèi)注射1次/d，15～30次為1個(gè)療程。注射前先以10倍稀釋作皮膚試驗(yàn)。完成療程后，作用可維持1～2年。 (2)死卡介苗：于前臂滴藥液處皮膚上劃痕1～1.5cm，兩劃，隔日1次；4周后改為每周2次，共30次。可維持作用1年左右。 (3)丙種球蛋白：1次肌注2～5ml，維持療效3～4周。 (4)轉(zhuǎn)移因子：1～3U/次皮下注射于上臂或大腿內(nèi)側(cè)，每周1～2次，一月后改為每2周1次，共2個(gè)月。 5.糖皮質(zhì)激素 用于常規(guī)重癥心力衰竭、心源性休克和緩慢性心律失常病人，療程不少于6個(gè)月，以10～12個(gè)月為好。應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)和繼發(fā)性感染。 6.對(duì)癥治療 (1)心源性休克：24小時(shí)分4～6次靜脈注射大劑量VitC，總量可達(dá)30g/日。補(bǔ)液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應(yīng)使用升壓藥維持血壓。使用洋地黃類改善泵功能，給予糖皮質(zhì)激素，如吸氧，使用鎮(zhèn)靜劑等。 (2)心力衰竭：基本藥物為洋地黃及利尿劑，具體用藥方法及注意事項(xiàng)參見(jiàn)“心功能不全”。但病人對(duì)洋地黃的敏感性增高，易發(fā)生洋地黃中毒(常表現(xiàn)為心律失常)，故心肌炎病人只用常規(guī)劑量的2/3。使用利尿劑時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鉀；必要時(shí)聯(lián)合使用排鉀和保鉀性利尿劑。 (3)緩慢性心律失常：嚴(yán)重竇緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)及時(shí)給予大劑量糖皮質(zhì)激素，靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素、阿托品或654-2、大劑量VitC，試用氨茶堿(0.25～0.5g)、煙酰胺(600～1400mg)、心先安(60～90mg)靜脈點(diǎn)滴。多數(shù)患者在4周內(nèi)恢復(fù)竇性心律和正常傳導(dǎo)。必要時(shí)安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器。 (4)快速性心律失常：β阻滯劑和胺碘酮是首選的治療藥物?？刂品款澬氖衣士蛇x用β阻滯劑、洋地黃、地爾硫?3?0或維拉帕米；若治療室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，可使用胺碘酮；必要時(shí)行電復(fù)律治療。嚴(yán)重危及生命的快速性心律失常，可給于糖皮質(zhì)激素治療；必要時(shí)置入ICD。 7.ACEI、AngⅡ受體拮抗劑 早期應(yīng)用可阻斷病毒心肌炎患者的心肌自身修復(fù)過(guò)程，加重病情發(fā)展。故急性期不能作為干預(yù)心肌纖維化的合適時(shí)機(jī)，干預(yù)最佳時(shí)期為慢性期。 【預(yù)后及病人教育】對(duì)病毒性心肌炎患者早期診斷和治療，多數(shù)預(yù)后良好；但由于目前尚無(wú)根治病毒感染的有效治療方法，以及個(gè)體的個(gè)體反應(yīng)性差異，少部分患者可演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病。對(duì)已演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病的患者，要按擴(kuò)張型心肌病進(jìn)行規(guī)范化治療。 祝您早日康復(fù)！