不到50歲的張總（化名）是一位IT公司的創(chuàng)始人。這天他火急火燎的來門診找我，原因是體檢時發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈有“低回聲斑塊”，大小1.5mm 13.1mm。

患者張總：我是不是要得腦血栓了？

魯明主任：您的頸內(nèi)動脈壁上發(fā)現(xiàn)了“斑塊”，用專業(yè)術(shù)語說，是患了“ 動脈粥樣硬化癥 ”。這是缺血性卒中的一種病因。

所有“卒中”的病因不外乎分為三類：“血流動力學(xué)異?！薄ⅰ把鼙诋惓！焙汀把撼煞之惓！?。

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血流動力學(xué)異常

指突發(fā)的全腦供血減少，如“缺血缺氧性腦病”。

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血液成分異常

如“高凝狀態(tài)”等，見于口服避孕藥的女性、腫瘤患者或血液病患者。

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血管壁異常

與上述兩種病因相比，在臨床更為常見。如“小動脈玻璃樣變”、“大動脈粥樣硬化”等。而其中“動脈粥樣硬化”尤為常見。

可以說，“動脈粥樣硬化”是缺血性卒中（腦梗塞）非常需要引起重視的病因。

這是因為，“動脈粥樣硬化”非常常見，而且它均發(fā)生在大動脈內(nèi)，所導(dǎo)致的多是重型卒中，致死致殘率很高。

腦動脈通常被分成“顱外段”和“顱內(nèi)段”。

對于顱外段，超聲是非常好的檢查方法。超聲不僅僅可以準(zhǔn)確的測量斑塊大小，還可以測量斑塊的穩(wěn)定性、動脈有無狹窄以及狹窄比例。

由于超聲穿過顱骨后大多數(shù)信號會衰減，因此對于顱內(nèi)段動脈，比較好的檢查方法包括“磁共振血管成像”（MRA）、“CT血管成像”（CTA）和“數(shù)字減影血管造影”（DSA）。

不管顱內(nèi)還是顱外段，任何部位的“動脈粥樣硬化”都是“缺血性卒中”的危險病因。

患者張總： 拿到一份“頸部動脈超聲報告”，我們該如何解讀？

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斑塊部位

斑塊部位是頸內(nèi)動脈（供血大腦前3/4）、椎動脈（供血大腦后1/4、腦干、小腦）還是其它動脈（鎖骨下動脈、動脈弓、頸外動脈等）？

弄清斑塊部位是為了預(yù)測一旦發(fā)生卒中，卒中的部位及嚴(yán)重程度。

例如，腦干的卒中可能會比較嚴(yán)重；而頸外動脈由于不向腦組織供血，所以即使有斑塊，也通常不會導(dǎo)致卒中。

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斑塊大小

張總的斑塊大小為“1.5mm 13.1mm”，1.5mm指的是斑塊厚度，13.1mm指的是斑塊長度。

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斑塊性質(zhì)

超聲可以準(zhǔn)確的分辨斑塊的穩(wěn)定性，通常來說，“高回聲”是“穩(wěn)定斑塊”，不易脫落；“低回聲”或“不均勻回聲”是“不穩(wěn)定斑塊”，容易脫落。

容易脫落的斑塊更危險，它們可以隨著血流堵塞遠(yuǎn)端血管，從而造成“動脈-動脈”栓塞。

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動脈有無狹窄及狹窄程度

如果斑塊足夠大足夠厚，就會導(dǎo)致動脈狹窄，如果斑塊厚度達(dá)到管腔直徑的50-70%，稱為“中度狹窄”；如果 70%，稱為重度狹窄。

重度狹窄通常是手術(shù)治療（“頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)”或“支架置入術(shù)”）的適應(yīng)征。

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血流動力學(xué)改變

嚴(yán)重的動脈狹窄有時會導(dǎo)致血流動力學(xué)異常，如局部湍流、盜血等，這進(jìn)一步加重了卒中的風(fēng)險。

斑塊的治療包括內(nèi)科藥物治療和外科手術(shù)治療。外科手術(shù)的適應(yīng)癥是動脈重度狹窄，在此之前，均應(yīng)采用藥物治療。

“他汀”是治療中一種重要并且經(jīng)典的藥物。病理學(xué)研究表明，“斑塊”的主要成為是被吞噬細(xì)胞吞噬的氧化的“低密度脂蛋白膽固醇”（LDL-C）。

而“他汀類藥物”的主要功能就是降低血中LDL-C的水平。如果把“斑塊”比作“高樓”，LDL-C就是“磚頭”。如果“磚頭”沒有了，“高樓”自然蓋不起來。

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不同患者的降脂目標(biāo)

需要注意的是，對于不同患者，降脂的目標(biāo)值是不同的：

對于沒有動脈粥樣硬化（包括顱內(nèi)外動脈、肢體動脈、冠狀動脈、腎動脈等）的 健康 者，LDL-C應(yīng)維持在正常值以下（3.35 mmol/L）

對于有動脈粥樣硬化且斑塊穩(wěn)定的患者，LDL-C應(yīng)控制在2.1-2.6mmol/L

而對于不穩(wěn)定斑塊患者，LDL-C應(yīng)控制在1.8-2.1mmol/L，或者在原有基礎(chǔ)上降低50%以上。

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不同患者的降脂策略

對應(yīng)于不同的LDL-C目標(biāo)值，我們可以制定不同的降脂策略。

沒有動脈粥樣硬化的 健康 者

如果血脂高于3.35 mmol/L，我們可以建議患者先通過調(diào)整飲食，減少膽固醇攝入，同時進(jìn)行規(guī)律的有氧運動來降低血脂。

如果3個月后血脂仍高，可以選用副作用較小的“他汀”進(jìn)行治療。

已經(jīng)有動脈粥樣硬化斑塊的患者

如果基礎(chǔ)血脂較高，則很難通過飲食調(diào)整或運動使LDL-C達(dá)到目標(biāo)值，這時我們可以直接選用“高強度他汀類”治療，配以飲食調(diào)整和運動。

需要指出的是，飲食調(diào)整對于降低LDL-C的作用不大。

有很多吃素的患者，LDL-C一樣很高。這是由于很大一部分人群的LDL-C是由遺傳基因決定的。

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藥物治療的注意事項

“他汀類藥物”不僅可以降低LDL-C，延緩甚至阻滯斑塊進(jìn)展，它還可以使“不穩(wěn)定斑塊”轉(zhuǎn)化為“穩(wěn)定斑塊”，從而降低“動脈-動脈”栓塞的風(fēng)險。

這是因為“他汀類藥物”除了降脂作用外，還有“抗炎性反應(yīng)”的作用。而“斑塊”內(nèi)部的“炎性反應(yīng)”通常是斑塊不穩(wěn)定的原因。

“他汀類藥物”根據(jù)降低LDL-C的力度，可以分為高強度他汀和中強度他汀。通常情況下，如果LDL-C的目標(biāo)值為1.8-2.1mmol/L，均需要選擇“高強度他汀”。

患者張總： 服用藥物有什么需要注意的嗎？

魯明主任： 不管是哪種類型的“他汀”，均需要在服用過程中定期檢測 肝功和肌酸激酶 ，這是因為他汀的主要副作用是肝損傷和肌肉破壞。

雖然這兩種副作用的發(fā)生率很低，但一旦出現(xiàn)，均需要立即停藥。

不同種類的“他汀”對同一患者的副作用是不同的。因此，如果對一種“他汀”不耐受，可以換用另一種“他汀”。

“上醫(yī)治未病之病”，針對動脈粥樣硬化，預(yù)防是最好的治療方法。這就需要了解斑塊形成的條件和過程。

動脈內(nèi)壁上附著一層“內(nèi)皮細(xì)胞”。 健康 狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞完整，血中的LDL-C不會滲透到內(nèi)膜下。

但如果血壓增高或波動，內(nèi)皮細(xì)胞承受的壓力很大，其完整性就會遭到破壞。

此時，血中的LDL-C就會滲透到內(nèi)膜下，形成氧化的LDL-C，隨即被吞噬細(xì)胞吞噬，形成的泡沫細(xì)胞構(gòu)成了“脂質(zhì)斑塊”的核心。

由于在大動脈拐彎兒處，如“頸內(nèi)動脈虹吸段”，動脈內(nèi)膜受到的沖擊力格外大，所以這些部位更容易形成斑塊。

其它可能導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素還包括糖尿病、高同型半胱氨酸血癥以及不良的生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、蔬菜水果攝入不足等。

只要控制好基礎(chǔ)疾病，采用 健康 的生活方式和飲食習(xí)慣，積極鍛煉，“動脈粥樣硬化”的發(fā)生率就會顯著降低。

實際上，“冠心病”和“心?！币彩怯晒跔顒用}的粥樣硬化引起。因此，以上所談到的藥物和良好生活習(xí)慣，不僅可以預(yù)防卒中，還可以預(yù)防心臟病。

患者張總： 到什么歲數(shù)應(yīng)該開始做檢查呢？

魯明主任： 根據(jù)指南推薦，40歲以上人群或者有其他危險因素的人群，應(yīng)該每年復(fù)查血脂并進(jìn)行“頸部血管超聲”檢查。

良好的生活方式、積極的控制血壓血脂，是預(yù)防和治療“動脈粥樣硬化”的關(guān)鍵！